AL COMUNE DI TIVOLI
SETTORE IV Welfare

Piazza del Governo, 1
TIVOLI
Domanda di rimborso per le rette di frequenza di centri per attività ludico-ricreative, educative e sportive sostenute per minori tra 0 e 17 anni residenti sul territorio di Tivoli
Il sottoscritto: ____________________________________________________________
                                                         (genitore o chi ne fa le veci)
residente in Tivoli Via/P.zza_____________________________________ n. __________
Tel/cell. _________________________________________________ (indicare necessariamente) 
E-mail ___________________________________________________ (indicare necessariamente)
Con la presente chiede di essere ammesso al rimborso per la frequenza dell’attività svolta presso: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                       (diversi minori dello stesso nucleo familiare possono scegliere centri ludici diversi)
Dal/i minore/i:
_____________________________nato a ________________ il __________sesso (M/F)
                 (cognome nome)
____________________________nato a _________________ il __________ sesso (M/F)
                (cognome nome)
____________________________nato a __________________ il _________ sesso (M/F)
                (cognome nome)
____________________________nato a __________________ il _________ sesso (M/F)
                (cognome nome)
A tal fine, consapevole della responsabilità e delle pene stabilite per legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità (artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445) 
DICHIARA
1.	Di aver preso visione del bando integrale e di accettarne, senza riserve, l’intero contenuto e le disposizioni ivi previste;

2.	Che il valore Isee minorenni 2025 del proprio nucleo familiare è pari ad € ______________________;

3.	Che la frequenza è avvenuta o avverrà nei seguenti periodi:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                             (max tre settimane anche non consecutive a minore);

4.	(eventuale) che per il minore ______________________________ si è resa necessaria la seguente assistenza specialistica in ragione della disabilità:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (la prestazione deve essere riportata espressamente in fattura);

5.	Che il costo settimanale sostenuto o che si sosterrà per la frequenza del centro, comprensivo di tutti gli oneri di Legge, è pari ad €: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                          (indicare il costo settimanale sostenuto o che si prevede di sostenere per ciascun minore)

6.	Di non aver ottenuto analoga misura di sostegno da parte dell’Inps mediante il Bonus centri estivi per minori tra 3 e 14 anni, o da parte di altro Ente, pubblico o privato, nonché il cosiddetto “Bonus Nido”;

7.	Di impegnarsi a comunicare l’eventuale ottenimento di analogo beneficio, successivamente alla presentazione della presente istanza, e ad esercitare il relativo diritto di opzione.
Comunica di voler ricevere il contributo al seguente IBAN (no Libretto Postale):
																											
Intestato a __________________________________________ nella sua qualità di (altro genitore, delegato, etc.) ________________________________________________________________________________________________________
Alla presente allega:
1.	dichiarazione resa dalla struttura frequentata dal minore, a firma del legale rappresentante, secondo il modello predisposto dall’Amministrazione comunale, allegando il documento di riconoscimento del firmatario;
2.	fattura quietanzata, o idoneo documento equipollente, che certifichi la vendita o la prestazione del servizio nel periodo dichiarato in favore del richiedente in cui siano contenuti i dati del minore frequentante;
3.	documento di riconoscimento del richiedente.

Tivoli, lì ___________________
       FIRMA
______________________________

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Per accettazione:
Data __________________							Firma del richiedente
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